Podrobně o léčbě migrény
Datum vydání: 19.05.2023
S neuroložkou MUDr. Danou Čtrnáctou
Jak na migrénu? Ve všem je dobré udržovat rovnováhu. Ne moc, ne málo. Chcete znát odpovědi na otázky, jaká režimová opatření vám mohou pomoci vyhnout se migréně? Chcete vědět, kdy a za jakých podmínek se nasazuje biologická léčba přímo určená na migrénu? S neuroložkou MUDr. Danou Čtrnáctou jsme, nejen toto, probraly v Ústřední vojenské nemocnici v Praze v Centru pro léčbu bolesti hlavy.Někteří lidé, když je bolí hlava, se ostýchají navštívit lékaře. Kdy by ale pacient k praktickému lékaři, či neurologovi měl jít?
Záleží na tom, o jaký typ bolesti hlavy se jedná. Pokud je to nová bolest hlavy, kterou až doposud pacient nezažil, měl by ho vidět neurolog. Pacient by měl navštívit svého praktického lékaře, který doporučí základní vyšetření i konzultaci neurologa. Pokud se jedná o náhle vzniklou krutou bolest hlavy, kterou pacient doposud neznal, měl by být vyšetřen pacient neurologem akutně a neurolog vyloučí nebo potvrdí tzv. sekundární bolest hlavy. Když neurolog zjistí, že se jedná o primární bolest hlavy, určí o jaký typ bolesti hlavy se jedná a doporučí případně i další vyšetření. Jestliže se zaměříme nyní pouze na migrénu, tak to je bolest hlavy, která se opakuje, její charakter se nemění, pacient ji už zná, často jí trpí i některý z rodinných příslušníků, vyvolává ji některý typický spouštěč – takový pacient by měl být v péči neurologa. Spouštěčem migrény mohou být prudké výkyvy počasí, některé potraviny, narušení pitného režimu, režimu spánku, stres a u žen je migréna velmi často svázaná s menstruačním cyklem. Některé pacientky a pacienti zvládnou záchvat bolesti potlačit analgetiky nebo nesteroidními antirevmatiky. Pokud ale pacient zažívá čtyři a více dní s migrénou do měsíce, během kterých musí užít více analgetik, nesteroidních antirevmatik a triptanů, měl by neurolog v běžné ambulanci zvážit preventivní léčbu. Zejména proto, že se chceme vyvarovat vzniku bolesti hlavy vzniklé z nadužívání akutní medikace (MOH – medical overuse headache) a která je obtížně léčitelná a dále proto, že triptany někteří pacienti hůře snášejí, analgetika a zejména nesteroidní analgetika mohou mít nežádoucí účinky. Cílem preventivní léčby je snížit počet záchvatů migrény a jejich intenzitu, omezit spotřebu akutní medikace a nežádoucí účinky s tím spojené, umožnit pacientovi, aby mohl žít kvalitní život bez strachu z další migrény. Aby ho bolest nevyřazovala z pracovního procesu, aby měl uspokojivý rodinný život, měl prostor na koníčky, aby zkrátka v životě fungoval a nebyl utlumený analgetiky nebo triptany a deprimován strachem z další a další migrény.
Někteří pacienti ani nevědí, že trpí migrénou, protože mají netypické příznaky onemocnění. Motání, brnění končetin, úzkost apod. Setkáváte se také s takovými pacienty?
Ano, setkávám. Dokonce jsou někdy pacienti nejdříve posláni na psychiatrii, protože jsou podráždění a úzkostní, mají deprese, špatně spí. Jejich úzkost obvykle souvisí se strachem a pocitem bezmoci při záchvatu migrény, kterou třeba nemají ještě ani diagnostikovanou. A podvědomě se bojí, že je opět intenzivně rozbolí hlava a “vyřadí ze života”.
Migréna se může projevovat mnoha různými symptomy, jak vy nastavujete akutní léčbu, aby byla účinná, a přitom bezpečná a šetrná k pacientovi?
Máme k dispozici triptany, což jsou léky pro akutní léčbu migrény ve formě tablet nebo nosního spreje. Nosní sprej je výhodný pro pacienty, kteří mají silnou nauzeu, tedy se jim chce hodně zvracet nebo zvrací, a spolknutý lék vyzvrací. Sprej je malé velikosti, mohou ho mít neustále u sebe, v kabelce, v případě potřeby si jej snadno vstříknou do nosu. Pokud nosní spraj s triptanem nebo tableta s triptanem nezaberou stoprocentně, lze triptan kombinovat s nesteroidními antirevmatiky ve formě čípků s indometacinem. A samozřejmě, pokud je bolest hlavy slabší, tak mohou pacienti užít analgetika běžného typu, zde je více možností.
Jak pacienti zvládají včasné užití léků a jejich dávkování?
K nám do Centra pro léčbu bolesti hlavy chodí pacienti, kteří trpí migrénou již mnoho let a vědí, že jakmile začnou cítit prodromy, nebo auru, tak by měli užít triptan co nejdříve. A mají vyzkoušeno, jestli jim “stačí” dávka 50/40 miligramů, nebo 100/80 miligramů, nebo zda ještě musí přidat čípek s indometacinem. Když k nám přijdou nově diagnostikovaní pacienti, tak se jim snažím nastavit dávkování i s ohledem na to, zda se jedná o drobnou pacientku, nebo o statného pacienta. Ruku v ruce s tím ale musí jít i nefarmakologická opatření, tedy tzv. režimová opatření, která jsou také velmi důležitá. Je třeba, aby si pacienti uvědomili, že pokud kouří 30 cigaret denně nebo tři dny téměř nepřetržitě pracují na počítači, nespí, nemohou se divit, že dostanou migrénu. Některé dámy celý den skoro nejí a nepřijde jim to divné, často nedodržují pitný režim, podceňují pravidelné pohybové aktivity, pohyb na čerstvém vzduchu, apod. Také je dobré, když si pacient s migrénou upraví i své pracovní návyky, tedy se například na důležitou schůzku připraví předem, udělá si poznámky, a když ho na schůzce rozbolí hlava, předem připravené podklady mohou pomoci lépe pracovní zátěž zvládnout. A je-li bolest hlavy tak intenzivní, že na schůzku nemůže dorazit, lze i práci na někoho snáze delegovat. Zkrátka, migrénu je třeba řešit komplexně. A chováme-li se ke svému tělu macešsky, nelze se divit, že migréna třeba i přijde.
Jsou ale spouštěče migrény, které pacient ovlivnit nemůže…
Samozřejmě, má-li žena migrénu vázanou na menstruační cyklus, tak s tím asi nic neudělá, nebo jsou-li velké výkyvy počasí a pacient je na to citlivý, také s tím nic nezmůže.
Myslím, že v těch režimových nefarmakologických opatřeních je důležitá i pravidelnost. Pojďme si tedy nějak shrnout nefarmakologická opatření. Co pomáhá?
Pomáhá dodržovat pitný režim, připravit si láhev s vodou nebo oblíbeným čajem a během dne popíjet. Lidem trpícím migrénou vadí i kolísání hladiny cukru v krvi, což se dá vyřešit svačinkami, naopak omezit třeba velké večeře před spaním. Při práci u počítače je vhodné vstát od počítače např. každou hodinu, protáhnout se, projít se a vyvětrat místnost. Pravidelná procházka na čerstvém vzduchu také pomáhá. A vlastně jakákoliv přiměřená fyzická aktivita. Ne moc, ne málo.
Pacientům se také doporučuje, aby si psali deník migrenózních záchvatů. Jak vám i pacientovi mohou tyto zápisky pomoci? Co všechno se dozvíte?
Deník nám i pacientům pomáhá si zpětně uvědomit, co všechno mělo vliv na pacientovu migrénu. Například si pacient uvědomí, že jeden den byl na náročné pracovní schůzce a v noci nebo druhý den dostal migrénu. Pacientky do deníku mohou zaznamenávat menstruační cyklus. Deník nám ale hlavně pomáhá sledovat frekvenci migrén a spotřebu akutní medikace. Z těchto údajů pak vycházíme při rozhodování o tom, zda zahájit preventivní léčbu a jak je tato léčba efektivní.
Jak vybíráte preventivní léčbu? Jedná se o léky ze skupin, které nejsou přímo určeny na migrénu. Jak to pacientům vysvětlujete?
Ano, někteří pacienti se tomu brání, zejména antidepresivům a antiepileptikům. Někdy se ale také stává, že stačí nefarmakologické řešení: pacient trochu zhubne, upraví svůj životní režim, začne pravidelně a lépe spát, hlídá si pitný režim a stravu, vyhradí si čas na procházky, sport a omezí stresové situace. A už to někdy stačí k redukci počtu a intenzity migrén. Vídáme, že zhoršení zdravotního stavu bývá navázáno na velké životní změny jako je třeba rozpad partnerství, změny v zaměstnání apod. Pokud tedy frekvence migrén naroste, volíme konvenční léčbu podle toho, o jakého pacienta se jedná. U žen ve fertilním věku z antiepileptik v rámci prevence migrény volíme spíše topiramát, pacient úzkostný může dobře reagovat na antidepresiva, naopak u pacientky se sklony k hypotenzi se spíše budeme snažit vyhnout betablokátorům nebo blokátorům kalciového kanálu, které mohou krevní tlak snižovat.
Co když ale ani režimová opatření nezaberou, jak můžete pomoci preventivní léčbou? Tak, aby léčba pro pacienta byla bezpečná, účinná a podporovala jeho kvalitu života.
Málokdy ke mně do ordinace přijde pacient, který nemá žádné komorbidity, tedy další doprovodné nemoci. Pokud vím, že je někdo úzkostnější, tak začínám antidepresivy. Jsou pacienti, kterým tato léčba vydrží i delší dobu a jsou v pořádku. Pokud má někdo vyšší krevní tlak, tak zkoušíme betablokátory nebo blokátory kalciového kanálu. Samozřejmě, že například štíhlé dámě, která má dlouhodobě nízký krevní tlak, nedoporučím léky, které by krevní tlak snižovaly. A pak jsou tu antiepileptika, která také dobře fungují, ale u mladých žen ve fertilním věku se snažíme např. valproátu spíše vyhnout . Pokud se pacientova migréna nedaří zvládnout “klasickými” preventivními léky, například pacientka má hodně dnů s migrénou do měsíce a hrozí zde chronická migréna, nebo bolest z nadužívání akutní medikace, pomýšlíme na biologickou léčbu. Biologická léčba migrény je indikovaná u pacientů se čtyřmi a více dny s migrénou do měsíce, kteří byli již léčeni minimálně dvěma konvenčními preventivními léky, z nich alespoň jeden lék byl topiramát nebo valproát v dostatečné dávce minimálně 3 měsíce, a léčba selhala, tedy nevedla ke snížení frekvence migrén, nebo pokud pacient léčbu netoleroval, měl nežádoucí účinky léků.
V jakém okamžiku při léčbě pacienta zpozorníte a uvažujete o konvenční preventivní léčbě? Případně o biologické léčbě určené přímo na migrénu?
Obecně, když má pacient čtyři a více dní s migrénou do měsíce, zpozorníme. Otázkou je také intenzita bolesti a jaké má pacient další doprovodné příznaky. Pokud mi pacientka řekne, že má dva až čtyři dny s migrénou do měsíce, ale že ji to příliš neobtěžuje, během menstruace to zvládne, intenzita bolesti je taková, že ji nevyřadí z pracovního a osobního života, tak je zde ještě prostor na úpravu životního stylu, tedy na režimová opatření. Vede si deník, užívá preparáty s hořčíkem, chodí na kontroly. Pokud ale intenzita a četnost migrén narůstá, tak není s preventivní léčbou na co čekat. A jestliže v léčbě selžou dva konvenční preventivní léky, potom je čas zvážit biologickou léčbu migrény, která je vázaná na Centra bolesti hlavy.
Jak dlouho trvá stanovení správné dávky?
Je to podle preparátu, někdy to trvá i měsíc. Tedy alespoň čtyři měsíce čekáme, jak se bude pacient cítit a zda mu lék pomůže.
Jakou máte vy a vaši pacienti zkušenost s biologickou léčbou?
Výbornou.
Co to slovo výbornou v praxi znamená?
Pacientkám a pacientům se doslova změní život, říkají často, že to je “úplně jiný, lepší život”. Nemají tolik migrén, dojde ke snížení intenzity bolesti, lépe spí. Ruku v ruce s tím se sníží spotřeba akutní medikace a s ní spojené nežádoucí účinky. Pacientky a pacienti přestanou mít pocit úzkosti a obavy z toho, že je zase přepadne migréna. Některé pacientky cítí prodromy, jako by měla migréna přijít, ale bolest hlavy nepřijde. Pacienti již nejsou tolik vyřazeni ze života, mohou si naplánovat práci, výlet, rodinnou oslavu. Začnou žít plnohodnotný život, vědí, že mohou jít třeba tancovat.
Klíčová slova:centra pro léčbu léčba akutní léčba biologická léčba moderní léčba preventivní léky na migrénu tipy pro život triptany
Sdílet na FB
Audia a videa