Léčba migrény očima zkušené neuroložky MUDr. Jolany Markové
Datum vydání: 22.11.2020
Akutní a preventivní léčba. Co je bolest hlavy z nadužívání léků? Moderní léčba.
Jaké možnosti léčby dnes lékaři na migrénu mají? Jak je to s bolestí hlavy z nadužívání léků? Proč se v preventivní léčbě migrény používají například antiepileptika? Jaké mají lékaři další možnosti léčby migrény? Jaké jsou nové trendy v léčbě migrény? Co mohou pro zlepšení kvality života pacientů udělat lékaři a co sami pacienti? Kdy by měl pacient navštívit specializované Centrum pro léčbu bolesti hlavy? O tom všem a ještě více jsme si povídaly s neuroložkou, primářkou Neurologické kliniky 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice a vedoucí lékařkou Centra pro léčbu bolesti hlavy, Jolanou Markovou, která má s léčbou migrény bohaté zkušenosti. Paní doktorka je zároveň vědeckým sekretářem CHS (Czech Headache Society) a členkou IHS (International Headache Society).Co dnes o migréně víme? Proč vzniká, proč někdo trpí migrénou a někdo ne?
To je hodně otázek v jedné a téma, co všechno o migréně víme a nevíme, by asi vydalo na samostatný článek. O migréně už víme mnohé, ale zdaleka neznáme všechny odpovědi na naše otázky. Lze říci, že v některých rodinách její členové mají k migréně určité genetické předpoklady, ale nelze říci, že se migréna pravidelně v rodině dědí. To znamená, že v rodině například může být postižen dědeček, či matka, ale už nikdo další. Nebo to bývají z celé rodiny dva sourozenci. Jediná migréna, o které víme, že ji způsobuje genetická změna je familiární hemiplegická migréna.
Jak má člověk od sebe rozeznat obyčejnou bolest hlavy, tenzní bolest a migrénu? Jak to člověk pozná?
Měl by to poznat lékař. Člověk to nemusí poznat, protože to vyžaduje určité specifické znalosti. Pacient do ordinace lékaře přichází, protože ho bolí hlava tak, že ho to donutilo navštívit lékaře, ale nemusí vědět, jak se projevuje tenzní bolest hlavy a jaké rysy má migréna. Pro zjednodušení dělíme bolesti hlavy na dvě velké skupiny. Primární bolesti hlavy, kam patří migréna, tenzní bolest hlavy a trigeminové autonomní neuralgie. Druhá velká skupina jsou sekundární bolesti hlavy, a to jsou bolesti hlavy způsobené konkrétním onemocněním, nebo kondicí organismu, ať už se to týká mozku, nebo celého organismu. Může se jednat například o infekci, vysoký krevní tlak, nádor mozku nebo poruchu metabolismu některých látek. Pacienty z této druhé skupiny léčíme tak, abychom pokud možno odstranili příčinu bolesti hlavy. U primárních bolestí hlavy příčinu neznáme, zobrazovací vyšetření nám nic neukáží, tedy ji diagnostikujeme podle příznaků, na které si pacient stěžuje.
Kterého lékaře by měl pacient s bolestí hlavy nejprve navštívit a k jakému specialistovi by ho potom on mohl či měl poslat?
Pokud pacienta poprvé v životě rozbolí hlava a je to velká zničující bolest, která je doprovázena zvracením, měl by jít ihned k lékaři. Pokud by omdlel, je třeba okamžitě volat záchranku. Pokud se bolesti hlavy opakují, mají vždy podobný průběh, pacient mívá například výpadky zrakového pole a po půl hodině se začne bolest stupňovat, bolest je pulzující v polovině hlavy nebo v celé hlavě, pacientovi vadí světlo, hluk, je mu na zvracení, tak se pravděpodobně jedná o migrénu. Pokud se to objeví ojediněle, nebývá to takový problém, jako když se toto trápení opakuje vícekrát do měsíce. V tomto případě by měl pacient navštívit svého praktického lékaře, který má možnost nasadit běžnou léčbu i zkusit efekt triptanů, specifických antimigrenik. Když léčba zabere, je to dobré, když se léčba nedaří, nebo tyto léky nezabírají, nebo jsou záchvaty častější, pak by měl pacient navštívit neurologa.
Popsali jsme migrénu, jak se projevuje tenzní bolest hlavy?
Je to tupá tlaková bolest hlavy. Pacient cítí bolest v čele, nebo se bolest šíří od temene hlavy, je to taková jako kdyby „čepice“. Intenzita této bolesti není příliš velká. Na desetistupňové škále, kde nula je žádná bolest a desítka maximální bolest, její intenzita odpovídá trojce nebo čtyřce. Přestože tenzní bolest hlavy může mít pacient denně, neomezí to obvykle jeho denní aktivity, pouze mu život trochu znepříjemní. Takový člověk běžně pracuje, sportuje, zkrátka věnuje se všem činnostem, jak je zvyklý. Migréna je něco jiného, když přijde na pacienta záchvat migrény, tak bolest hlavy může na škále, o které jsem hovořila, dosáhnout až stupně devět. Každý pohyb tuto bolest zhoršuje, pacient má snahu usednout nebo ulehnout, protože mu vadí světlo, chce být ve tmě. Nechce se hýbat a nic slyšet, protože i zvuky zhoršují jeho obtíže. Ze záchvatu migrény se dostává klidem a léky.
Kdy by měl praktický lékař odeslat pacienta na neurologii a kdy by měl pacient navštívit specializované Centrum pro léčbu bolesti hlavy?
Pokud praktický lékař naordinuje pacientovi specifické antimigrenikum a ono nezabírá, nebo pacient na něj nereaguje dobře, pacient trpí stále častějšími atakami migrény, je vhodné jej odeslat k neurologovi. Každý neurolog by měl umět navrhnout běžnou preventivní léčbu migrény. Vědět, z jakých skupin léků vybírat, a jak se dávkují. Je to fáze, kdy se zkouší, který lék bude pacientovi nejlépe fungovat a vyhovovat. Pokud se však nedaří najít lék, který by pacientovi pomohl, byly vyzkoušeny různé postupy a pacient přesto zažívá vysoký počet dnů s migrénou a jedná se o dlouhotrvající ataky, pacient má sklon nadužívat akutní analgetickou medikaci, tak takového pacienta je vhodné doporučit do specializovaného Centra pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy.
Někteří pacienti trpí ale kombinací tenzní bolesti hlavy a migrény. Takový pacient by měl asi také navštívit neurologa, nejlépe ve specializovaném Centru pro léčbu bolesti hlavy?
Určitě. Existuje léková skupina, tricyklická antidepresiva, která mají dobré výsledky ve studiích jak pro tenzní bolest hlavy, tak pro migrénu. My při vyšetření rozklíčujeme, zda má pacient tenzní bolest hlavy, nebo migrénu, nebo obojí. Trpí-li pacient kombinací tenzní bolesti a migrény, můžeme nasadit preventivní lék, který zabere na obě skupiny.
Jaké možnosti máte v akutní léčbě migrény a jak je důležitá spolupráce pacienta?
Vycházím z toho, že je v zájmu pacienta, aby s neurologem spolupracoval a řídil se jeho radami. Pacient má zodpovědnost za svou léčbu a za to, jestli užívá léky správně. Samozřejmě, není-li si v něčem jist, měl by se poradit s lékařem. Migréna není nemoc, která ohrožuje život pacienta, je to něco, co mu život znepříjemňuje, a pokud mu to vadí, tak by měl dodržovat doporučení, které mu neurolog dává.
Jaké možnosti máte v akutní léčbě migrény?
Obvykle pacienti začnou tím, co si koupí v lékárně. Tedy Ibuprofenem, nebo paracetamolem, či kombinovanými analgetiky. Nebo jinými léky ze skupiny nesteroidních antirevmatik. Má-li pacient migrénu dvakrát do měsíce a tyto léky mu pomohou, tak není důvod mu léčbu měnit. Pokud tyto léky nezaberou dostatečně, nebo lék nemá čas zapůsobit, protože pacient zvrací, pak je třeba nasadit razantnější léčbu, a to jsou tzv. specifická antimigrenika, což jsou triptany, které se na trh dostaly v devadesátých letech minulého století. Tyto léky fungují i jako diagnostická pomoc, protože pokud pacientovi zabere sumatriptan, tak je potvrzeno, že se jedná o migrénu. Zvrací-li pacient, je možné dodat lék ve formě nosního spreje, nebo čípků.
Slyšela jsem, že u triptanů může být problémem nadužívání, co se s tím dá dělat? Může se stát, že pacient bere triptany nadměrně často, pak ho mohou postihnout tzv. triptanové bolesti hlavy. Podle diagnostických kriterií, vezme-li si pacient po dobu tří měsíců a déle sumatriptan častěji než deset dnů v měsíci, dvanáct, patnáct dnů, může se u něj vyvinout triptanová bolest hlavy z nadužívání. A to je problém.
Co se s tím dá dělat?
Stěžuje-li si pacient na úpornou bolest hlavy, přestože bere léky, nejprve se ho na vše podrobně vyptáme a když usoudíme, že se jedná o bolest z nadužívání triptanů, vysvětlíme mu, oč se jedná. Buď je to pro něj nová informace, kterou mu doposud nikdo neřekl, nebo se nám svěří, že o tom věděl, ale bez léků nemůže být. Chce-li se pacient tohoto trápení zbavit, nabízíme na našem pracovišti detox pobyt. Triptany, které má doma odstraní a u nás je už nedostane. Namísto nich mu předepíšeme jinou vhodnou léčbu, infuzní, nebo v tabletách, abychom pokryli abstinenční příznaky. Pacient pak odchází domů s jinou navrženou léčbou a ví, že triptany nesmí alespoň rok užívat.
Jak se jeho léčba migrény změní? Protože, co naplat, tu migrénu stále ještě má.
Nasazujeme vhodnou preventivní léčbu ze skupiny léků, kterou předtím neměl. Protože i když má vhodnou preventivní léčbu, ale jedná se o migrénu frekventní, splňující kritéria nadužívání, tak potom tato preventivní léčba nefunguje. Protože ta zabírá na migrénu, ale nikoliv na bolest hlavy z nadužívání. Je ale velká šance, že po přerušení nadužívání mu některý preparát ze skupiny preventivní léčby zabere.
Jaké skupiny léků se používají nyní v preventivní léčbě a co je cílem této léčby?
Antiepileptika, betablokátory, antidepresiva. Pacient jednou denně užije tabletku, aby těch záchvatů bylo méně alespoň o polovinu a aby byly méně intenzivní, aby trvaly kratší dobu.
Někteří pacienti, když zjistí, že jim lékař předepsal antiepileptikum, tak se leknou. Co těmto pacientům říkáte?
V prvé řadě jim vysvětlím, že epilepsii způsobuje zvýšená dráždivost, čili excitabilita pacientova mozku. Lék proti epilepsii tuto hyperexcitabilitu tlumí. Migréna je způsobena také zvýšenou dráždivostí, ale jiných struktur v mozku. Navíc pacientovi jako preventivní léčba na migrénu stačí podstatně menší dávka tohoto léku, než kterou je třeba užívat při epilepsii.
Připadá mi, že nastavit pacientovi správně léčbu je docela těžké. Každý jsme jiný. Jak se to dělá?
Hodně to závisí na zkušenostech lékaře. Které léky má vyzkoušené a má s nimi pozitivní zkušenosti. Podle typu pacienta vybere lékovou skupinu, kterou chce začít, a probere to s pacientem. Někdy jsou dvě nebo tři účinkem rovnocenné skupiny léků, liší se však vedlejšími účinky. Vedlejším účinkem jednoho léku může být zlepšená chuť k jídlu, další lék třeba vyvolává větší spavost. Má-li pacientka například pět kilo nadváhu, tak určitě nechce dále přibírat. Pokud se ale jedná o hodně štíhlou ženu, tak jí to nevadí. Při výběru léku záleží na zkušenostech lékaře a preferencích pacienta.
Jak je to při akutní léčbě? Musí vzít pacient lék hned, jakmile má pocit, že na něj jde migréna?
Záleží na tom, jak často v měsíci pacient tu migrénu má. Má-li pacient osm záchvatů migrény do měsíce, tak nemůže vzít lék hned, protože by se u něj mohla rychle rozvinout bolest hlavy z nadužívání léků. Když má pacient dva silné záchvaty migrény měsíčně, tak lék bere opravdu hned. Je třeba udělat podrobné vyšetření a podle toho vše pacientovi dobře vysvětlit. A právě to by měli lékaři ve specializovaných Centrech pro léčbu bolesti hlavy umět.
Co všechno lékař potřebuje od pacienta vědět, aby dobře nastavil léčbu?
To je věcí každého lékaře, ale běžně je součástí dokumentace osobní anamnéza, rodinná anamnéza, pracovní anamnéza, farmakologická a u žen i gynekologická anamnéza, jestli berou hormony, nebo ne.
Jak se díváte na braní antikoncepce u žen, které mají migrénu?
U migrény s aurou bych antikoncepci rozhodně nedoporučovala a pacientkám ji nedávám. Co se týká migrény bez aury, pokud žena začne trpět opakované těžkou migrénou, která se stupňuje poté, co ve dvaceti letech začala brát antikoncepci a tato migréna se spustí zejména během menstruace, potom je rozumné zkusit antikoncepci vysadit. Pokud bolest po vysazení antikoncepce zmizí a má-li pacientka partnera, se kterým se dohodne, je nejschůdnější možností nebrat antikoncepci a nemusí užívat žádné další léky na migrénu. Pokud nemá tuto možnost, či by se cítila ohrožená, předepíšeme jí k antikoncepci preventivní léky, ale upozorníme ji, že to není, zejména pro mladé ženy, optimální řešení.
Spolupracujete i s gynekology?
Některá pracoviště asi ano, ale zde spíše na nález napíšeme, co bychom doporučili a pacientka pak s nálezem jde za svým gynekologem, se kterým situaci probere.
Existuje nějaký optimální životní styl pro člověka trpícího migrénou?
Ne. Každý pacient musí sám vypozorovat, co mu nedělá dobře. Může to být například červené víno, aromatický sýr, nebo likér apod. A toho se musí zkrátka vzdát. Pak jsou další spouštěče migrény, jako je změna počasí, stres, menstruace a tomu nezabráníme. Pacient ví, co je pro něj rizikové a v tomto období je třeba, aby se choval zvláště opatrně, aby k tomu nepřidal ještě další vyvolávací moment.
Je nějaké doporučení ohledně migrény, co se týká kondice?
Například obezita není dobrá pro žádnou nemoc. A u migrény je to jedna z dispozic pro přechod do chronické migrény. Takže všem mladým s nadváhou na rovinu řeknu, že to není rozumné, a že mají na sobě pracovat. Jinak je třeba dodržovat rozumnou životosprávu, ale nic zvláštního není třeba dělat. Jde spíše o to, na co jsme stavění. Když ráda chodíte a ujdete za neděli deset kilometrů, nic proti tomu. Když ráda běháte a nezhorší vám to migrénu, proč byste neběhala? Když naopak zjistíte, že běh vám vyvolává záchvat migrény, tak to nedělejte. Na to stačí zdravý rozum.
Pokud lidé onemocní, začnou někdy hledat nový způsob stravování. Je nějaká zvláštní strava určená pro pacienty s migrénou?
Já osobně si myslím, že není třeba vymýšlet nějakou zvláštní stravu, kromě vyvarování se potravin, které pacientovi migrénu spouští. Někdy mi přijde do ordinace pacientka „postižená zdravou stravou“, pije tři litry vody denně, jí těstoviny, jogurty, nepije alkohol, nekouří a stejně má migrény. Extrémy, nejen ve stravováni, migréně nesvědčí. Opět, nejlépe je používat všeho s mírou a dle zdravého rozumu.
V povídání o preventivní léčbě jsme se dotkly mnohého, jaké jsou nové trendy v preventivní léčbě migrény?
Máme nyní k dispozici injekční, moderní novou léčbu, která přináší pacientům zásadní zlepšení jejich života. Zejména se to týká pacientů, kteří mají těžké a četné migrény. Mají-li pacienti více jak osm dní s migrénou do měsíce a splňují podmínky pro předepsání těchto preparátů, tak si tu léčbu zaslouží a ve více jak osmdesáti procentech jim to zásadně zlepší kvalitu života. Naopak nemá moc smysl, aby pacient, kterému stačí čtyřikrát do měsíce užít sumatriptan a za dvě hodiny má od bolesti pokoj, aby chodil měsíčně na injekci. Ale na druhou stranu, čím těžší a problematičtější má pacient migrénu, tím je efekt této léčby zázračnější.
Tedy je to cesta pro pacienty, kteří dlouhá léta trpí migrénou?
Nemusí to být léta, stačí dva roky, ale jde o frekvenci záchvatů. Pacienti, kteří se snažili pro sebe něco udělat, užili nejméně dvě různé skupiny z té uznávané preventivní léčby a léčba jim to nepomohla, nebo ji nesnášeli, tak pro ty je nová léčba určena.
Klíčová slova:antikoncepce a migréna léčba bolesti hlavy léčba akutní léčba moderní léčba preventivní ohlášky migrény rodina a migréna triptany
Sdílet na FB
Audia a videa