Nemocenské (Nemocenské pojištění)

Jaké jsou podmínky nároku na nemocenské?

Nemocenské je dávkou nemocenského pojištění. Nárok na nemocenské má pojištěnec (tzn., že dočasná pracovní neschopnost/karanténa vznikla v době pojištění, případně v tzv. ochranné lhůtě), který byl uznán lékařem dočasně práce neschopným k výkonu své dosavadní pojištěné činnosti nebo kterému byla nařízena karanténa, trvá-li dočasná pracovní neschopnost nebo nařízená karanténa déle než 14 kalendářních dní. Dočasnou pracovní neschopností se rozumí stav, který pro poruchu zdraví nebo jiné v zákoně uvedené důvody neumožňuje pojištěnci vykonávat dosavadní pojištěnou činnost a trvá-li porucha zdraví déle než 180 kalendářních dní, i jinou než dosavadní pojištěnou činnost, nebo plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, vznikla-li dočasná pracovní neschopnost v ochranné lhůtě nebo trvá-li dočasná pracovní neschopnost po skončení dosavadní pojištěné činnosti, a to i když pojištěnec není uchazečem o zaměstnání. Nemocenské náleží pojištěncům od 15. kalendářního dne dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény. Podmínkou nároku na nemocenské z pojištěné činnosti, která je samostatnou výdělečnou činností, je dále účast na pojištění jako osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) po dobu 3 měsíců bezprostředně předcházející dni vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo dni, od něhož je nařízena karanténa.

Co se rozumí pojmem karanténa?

Karanténními opatřeními jsou karanténa, kterou se rozumí oddělení zdravé fyzické osoby (izolace), která byla během inkubační doby ve styku s infekčním onemocněním nebo pobývala v ohnisku nákazy, od ostatních fyzických osob a lékařské vyšetřování takové fyzické osoby s cílem zabránit přenosu infekčního onemocnění v období, kdy by se toto onemocnění mohlo šířit; lékařský dohled, při kterém je fyzická osoba podezřelá z nákazy povinna v termínech stanovených prozatímním opatřením poskytovatele zdravotních služeb nebo rozhodnutím příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví docházet k lékaři na vyšetření nebo se vyšetření podrobit, popřípadě sledovat podle pokynu příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví po stanovenou dobu svůj zdravotní stav a při objevení se stanovených klinických příznaků oznámit tuto skutečnost příslušnému lékaři nebo příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví; zvýšený zdravotnický dozor, jímž je lékařský dohled nad fyzickou osobou podezřelou z nákazy, které je uložen zákaz činnosti nebo úprava pracovních podmínek k omezení možnosti šíření infekčního onemocnění.

V jaké situaci nárok na nemocenské nevzniká?

Nárok na nemocenské nemá pojištěnec, který si úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost; zaměstnanec, kterému v době dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény vznikl nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu; nárok na nemocenské v tomto případě zaniká posledním dnem přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu; zaměstnanec, u něhož vznikla dočasná pracovní neschopnost nebo byla nařízena karanténa v době útěku z místa vazby nebo v době útěku odsouzeného z místa výkonu trestu odnětí svobody nebo v době útěku osoby ve výkonu zabezpečovací detence z místa výkonu zabezpečovací detence.

Jak dlouho se nemocenské poskytuje?

Nemocenské se poskytuje za kalendářní dny. Podpůrčí doba u nemocenského začíná 15. kalendářním dnem trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény a končí dnem, jímž končí dočasná pracovní neschopnost nebo nařízená karanténa, pokud nárok na nemocenské trvá až do tohoto dne. Podpůrčí doba však trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény (včetně zápočtu předchozích období dočasných pracovních neschopností, pokud spadají do období 380 kalendářních dnů před vznikem dočasné pracovní neschopnosti). Nemocenské od 15. kalendářního dne vyplácí příslušná Okresní správa sociálního zabezpečení / Městská správa sociálního zabezpečení Brno / Pražská správa sociálního zabezpečení (OSSZ/MSSZ/PSSZ).

Jakou náhradu dostává zaměstnanec po dobu prvních 14 kalendářních dní pracovní neschopnosti?

Zaměstnanci, který byl uznán dočasně práce neschopným nebo kterému byla nařízena karanténa, přísluší v době prvních 14 kalendářních dnů (1. až 14. den) trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény náhrada mzdy nebo platu ve výši 60 % průměrného výdělku, pokud ke dni vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény zaměstnanec splňuje podmínky nároku na nemocenské podle předpisů o nemocenském pojištění.

Jaká je výše nemocenského?

Výše nemocenského za kalendářní den činí 60 % denního vyměřovacího základu do 30. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény, 66 % denního vyměřovacího základu od 31. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti/karantény do 60. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti/karantény a 72 % denního vyměřovacího základu od 61. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti/karantény.

Denní vyměřovací základ se zjistí tak, že se započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnanci v rozhodném období (zpravidla období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla dočasná pracovní neschopnost) dělí počtem „započitatelných“ kalendářních dnů (tzn. bez vyloučených dnů) připadajících na toto rozhodné období. Zjednodušeně řečeno je denní vyměřovací základ průměrný denní příjem za rozhodné období. Takto stanovený průměrný denní příjem se upravuje (redukuje) pomocí tří redukčních hranic.

Pamatuje zákon i na situace, v nichž si zaměstnanec přivodí dočasnou pracovní neschopnost svým zaviněním? 

Ano, výše nemocenského za kalendářní den činí 50 % výše nemocenského stanoveného dle § 29 nebo § 30 v případech, kdy si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost zaviněnou účastí ve rvačce (rvačkou se zde rozumí vzájemné napadení či fyzický střet dvou nebo více osob, nejde-li o sebeobranu nebo pomoc napadenému), jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek, nebo při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku.

Je nějak omezeno vyplácení nemocenského u přiznané invalidity III. stupně?

Ano, poživatelům starobních nebo invalidních důchodů pro invaliditu III. stupně se nemocenské vyplácí od 15. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény nejvýše po dobu 70 kalendářních dnů, nejdéle však do dne, jímž skončila doba zaměstnání, jde-li o zaměstnance, popřípadě skončilo pojištění, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou nebo o zahraničního zaměstnance.

Jaký je postup pro uplatnění nároku na nemocenské v případě pracovní neschopnosti?

V souvislosti se zavedením eNeschopenky od 1. 1. 2020 ošetřující lékař v případě, že onemocníte a budete uznán dočasně práce neschopným, vydá vytištěný pouze průkaz dočasně práce neschopného pojištěnce (ne již 3 díly papírové neschopenky, pouze II. díl rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti), který je Vaším dokladem a ve kterém je uveden např. čas povolených vycházek, termín příští kontroly, záznam o nástupu/propuštění z hospitalizace aj. Ostatní doklady týkající se pracovní neschopnosti zasílá lékař elektronicky přímo OSSZ, a to včetně potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti (dříve tzv. „lístek na peníze“). Zaměstnavateli již není zapotřebí předávat, posílat či jinak doručovat papírovou neschopenku ani žádné jiné doklady. Stejně tak již není třeba samostatně žádat o náhradu mzdy ani o výplatu nemocenského. Podklady pro výplatu jak náhrady mzdy, tak nemocenského jsou elektronická hlášení lékaře o vzniku dočasné pracovní neschopnosti a o jejím trvání (I. díl rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, který lékař elektronicky zasílá přímo OSSZ, pokud pracovní neschopnost bude trvat déle než 14 kalendářních dnů). Nemocenské je pojištěnci vypláceno stejným způsobem, jakým mu zaměstnavatel vyplácí mzdu nebo plat.

Přestože jsem téměř vyčerpal celkovou podpůrčí dobu poskytování nemocenského, nejsem stále schopen pracovní činnosti. Dá se tato situace nějak řešit?

Ano, dle § 27 Zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění může být nemocenské poskytováno za určitých okolností i po uplynutí podpůrčí doby, a to v případech kdy je možno na základě vyjádření posudkového lékaře orgánu nemocenského pojištění (OSSZ/MSSZ/PSSZ) očekávat, že zaměstnanec v krátké době (nejdéle však v době 350 kalendářních dnů od uplynutí podpůrčí doby) nabude pracovní schopnosti, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti. Takto lze postupovat i opakovaně, přičemž při jednotlivém prodloužení výplaty nemocenského nesmí být doba tohoto prodloužení delší než 3 měsíce. O prodloužení poskytování nemocenského po vyčerpání podpůrčí doby rozhoduje příslušná správa sociálního zabezpečení (OSSZ/MSSZ/PSSZ) na základě žádosti zaměstnance (žádost o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby). Je-li žádost o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby podána dříve než 1 měsíc před uplynutím podpůrčí doby, běží lhůta pro vydání rozhodnutí od počátku 1 měsíce přede dnem, kterým podpůrčí doba uplyne.

Jaké jsou opravné prostředky a jak se uplatňují?

Ve sporných případech o dávce rozhoduje Okresní správa sociálního zabezpečení / Městská správa sociálního zabezpečení Brno / Pražská správa sociálního zabezpečení (OSSZ/MSSZ/PSSZ). Proti jejímu rozhodnutí lze podat do 15 dnů od jeho doručení odvolání. Odvolání se podává prostřednictvím OSSZ/MSSZ/PSSZ, která rozhodnutí vydala, a rozhoduje o něm Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ).

Je nějak kontrolováno dodržování režimu dočasně práce neschopného?

Ano, osoby pobírající nemocenské, musí umožnit kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce. Kontrolu provádí příslušný orgán nemocenského pojištění (OSSZ/MSSZ/PSSZ), v období prvních 14 kalendářních dnů dočasné pracovní neschopnosti kontroluje dodržování režimu dočasně práce neschopného i zaměstnavatel. Kontrola probíhá buď namátkově (na základě plánu kontrol podle vlastního výběru) či cíleně u těch osob, k jejichž kontrole dal podnět ošetřující lékař nebo zaměstnavatel (při podezření, že zaměstnanec pobírající nemocenské nedodržuje léčebný režim).

Kdo a v jakém rozsahu povoluje vycházky v době dočasné pracovní neschopnosti?

O povolení vycházek nebo změně jejich rozsahu a doby a o změně místa pobytu v době dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař. Vycházky může ošetřující lékař povolit pouze v rozsahu, který odpovídá zdravotnímu stavu dočasně práce neschopného pojištěnce a který nenarušuje stanovený individuální léčebný postup. Ošetřující lékař může vycházky povolit nejvýše v celkovém rozsahu 6 hodin denně, a to v době od 7 hodin do 19 hodin; přitom vymezí konkrétní časový úsek nebo časové úseky těchto vycházek. Výjimečně může ošetřující lékař v případech, kdy mimořádně náročný léčebný plán, probíhající intenzivní léčba, nepříznivé vedlejší účinky léčby nebo celkově závažný zdravotní stav neumožňují pojištěnci, aby využil pevně stanovenou dobu vycházek, na žádost dočasně práce neschopného pojištěnce a po předchozím písemném souhlasu příslušného orgánu nemocenského pojištění uděleného na základě žádosti ošetřujícího lékaře povolit, aby si tento pojištěnec volil dobu vycházek podle svého aktuálního zdravotního stavu. Povolit vycházky v tomto případě lze nejvýše na dobu 3 měsíců; takto lze vycházky povolit i opakovaně.